Lid worden

Achternaam *
Tussenvoegsel
Voorletters *
Roepnaam *
Man / Vrouw	Man Vrouw
Geboortedatum
BIG-registratienummer *
Register / Kaderarts

Indien geen vaste praktijk vul dan in geen.
Praktijkadres *
Praktijk postcode *
Praktijk plaats *
Telefoon praktijk *
Naam van de praktijk *
Praktijk e-mail
Website praktijk


LHV-lid *	Ja nee
HIS
% Werkzaam
Regio	's-Hertogenbosch e.o. Oss e.o. Uden / Veghel e.o.
Huisarts *	Gevestigd Hidha Aios Waarnemend Praktijkzoekend
Hagro/samenwerkingsverband
Hagrofunctie
Specialisme
Soort praktijk	Solist Duo Groep
Privé adres
Privé postcode
Privé plaats
Privé telefoon
Telefoon mobiel
Privé e-mail
Post ontvangen op *	Praktijkadres Privé adres
E-mail ontvangen op *	Praktijk Privé
Opmerking en/of wensen

* Deze velden zijn verplicht.

Voor meer informatie bel met het bureau van de WDH-DAM (073 5533341) of stuur een e-mail naar info@wdh-dam.nl