GAIA-formulier huisarts + specialist (ABAN)

Vul het onderstaande formulier in voor een gecombineerde algemene nascholing (ABAN) voor huisarts, specialist ouderengeneeskunde, artsen verstandelijk gehandicapten, medisch specialisten en/of sociaal geneeskundigen.

De aanvraag dient 6 weken voor aanvang van de cursus te worden ingediend. Vergeet niet om het programma (uitnodiging) en (concept) presentatie inclusief disclosure-sheet toe te voegen. De aanvraag wordt namelijk pas in behandeling genomen als alles compleet is aangeleverd.

Titel nascholing *
Type nascholing *	nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie per bijeenkomst e-learning / schriftelijke nascholing nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie voor totaal
Omschrijving leerdoelen. Een leerdoel geeft aan wat een deelnemer na afloop van de nascholing kan (verwoorden, tonen) wat deze voordien niet kon. Een leerdoel is concreet, expliciet en toetsbaar. * *
Deze nascholing is bestemd voor *	Cluster 1 (huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten) Cluster 2 (medisch specialisten) Cluster 3 (sociaal geneeskundigen)
Het gaat om een algemene nascholing? *	ja (ga verder) nee (aanvragen heeft geen zin)
Verklaring dat dit algemene bij- en nascholing is en NIET valt onder Vakinhoudelijke scholing *	Ik verklaar dat dit een NIET vakinhoudelijke nascholing betreft
Verklaring gebruik disclosure sheet. *	Ik verklaar dat alle sprekers van deze nascholing de disclosure sheet tonen voordat zij aan de inhoudelijke presentatie beginnen.
Datum van de bijeenkomst *
Tijd (bijvoorbeeld 17.00 - 20.00 uur) *
Locatie *
Programma s.v.p. e-mailen naar info@sah-nob.nl *
Nascholingsmateriaal, s.v.p. e-mailen naar info@sah-nob.nl *
Website met informatie
Beoogd aantal deelnemers *
Standaard inschrijfgeld per deelnemer *
Aanvullende toelichting op inschrijfgeld
Aantal scholingsuren exclusief pauzes *
Is deze cursus al eerder geaccrediteerd? *	ja nee
Zo ja, door welke wetenschappelijke vereniging/beroepsgroep
Indien nascholing eerder geaccrediteerd, onder welk(e) ID nummer(s)?
Evaluaties eerdere nascholing
Extra bijlage t.b.v. accreditatiecommissie
Leden van de organisatiecommissie *
Leden en voorzitter van de programmacommissie. Ter info: Bij de voorbereiding en presentatie van een nascholing moet altijd een huisarts betrokken zijn, om de huisartsrelevantie te bewaken. Bij voorkeur een WDH-lid, EKC of kaderhuisarts. *
Overigen die tot de doelgroep behoren (artsen en/of niet artsen)
Wordt er literatuur verstrekt? *	ja nee
Leggen deelnemers van de nascholing een schriftelijke toets af? *	ja nee
Wordt deze nascholing (mede)gefinancieerd door het bedrijfsleven? *	ja nee
Wordt deze nascholing (mede) gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan € 2500,- ? *	ja nee
Wordt deze nascholing (mede) gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan 25% van de begroting? *	ja nee
Heeft u voor deze scholing al een preventieve toets aangevraagd bij de CGR Codecommissie? *	ja nee
Indien nascholing eerder geaccrediteerd, onder welk(e) ID nummer(s)?
Naam sponsor(s)
Voldoet de bij-nascholing aan CGR voorwaarden? *	ja nee
Voorwaarden CGR. Deze kunt u lezen op www.cgr.nl . *	Ik verklaar dat de nascholing voldoet aan de voorwaarden van de Stichting Code Geneesmiddelen Reclame (CGR).


Verzoektekst voor accreditatie.



Competentie minimaal 1 en MAXIMAAL 3 (DRIE) competenties aanvinken. Zie de TOELICHTING boven aan deze pagina.
Medisch handelen *
Communicatie *
Samenwerken *
Kennis en wetenschap *
Maatschappelijk handelen en preventie *
Organisatie en financiering *
Professionaliteit en kwaliteit *




Naam contactpersoon en organisatie *
E-mailadres aanvrager *


Factuuradres *

* Deze velden zijn verplicht.