GAIA-formulier HA en POH

Vul het onderstaande formulier in voor een gecombineerde cursus voor huisarts en praktijkondersteuner.

De aanvraag dient 6 weken voor aanvang van de cursus te worden ingediend. Vergeet niet het programma (uitnodiging) en (concept) presentatie(s) inclusief disclosure-sheet toe te voegen. De aanvraag wordt namelijk pas in behandeling gekonen als alles compleet is aangeleverd.

Klik hier voor de TOELICHTING op invullen vraag COMPETENTIE

Titel nascholing *
Type nascholing *	(mini) symposium (meerdaags) congres workshop (meerdaagse) nascholing refereerbijeenkomst wetenschappelijke bijeenkomst werkgroep internationaalcongres schriftelijke nascholing e-learning
Beknopte omschrijving en leerdoelen. Een leerdoel geeft aan wat een deelnemer na afloop van de nascholing kan (verwoorden, tonen) wat deze voordien niet kon. Een leerdoel is concreet, expliciet en toetsbaar. *
Bestaat de nascholing uit meerdere bijeenkomsten (b.v. een meerdaagse nascholing) *	ja nee
Zo ja, hoeveel bijeenkomsten *
Datum van de bijeenkomst *
Tijd (bijvoorbeeld 17.00 - 20.00 uur) *
Locatie *
Eventuele opmerkingen
Verklaring dat u akkoord gaat met de 'Algemene voorwaarden bij aanvraag tot accrediatie van nascholing' *	Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden bij aanvraag tot accreditatie van nascholing van het Accreditatie Overleg
Verklaring gebruik disclosure sheet. *	Ik verklaar dat alle sprekers van deze nascholing de disclosure-sheet tonen voordat zij aan de inhoudelijke presentatie beginnen.
Verklaring dat deze nascholing vakinhoudelijk is en NIET valt onder Algemene bij- en nascholing *	Ik verklaar dat dit een vakinhoudelijke nascholing betreft
Programma (uitnodiging) s.v.p. e-mailen naar info@sah-nob.nl *
Complete nascholingsmateriaal (alleen voor CVaH/ABC1) *
Website met informatie
Beoogd aantal deelnemers *
Standaard inschrijfgeld per deelnemer *
Aanvullende toelichting op inschrijfgeld
Aantal scholingsuren exclusief pauzes *
Is deze cursus al eerder geaccrediteerd? *	ja nee
Zo ja, door welke wetenschappelijke vereniging/beroepsgroep
Indien nascholing eerder geaccrediteerd, onder welk(e) ID nummer(s)?
Evaluaties eerdere nascholing	ja nee
Zo ja, e-mailen naar info@sah-nob.nl
Extra bijlage t.b.v. accreditatiecommissie
Leden organisatiecommissie / programmacommissie. Ter info: Bij de voorbereiding en presentatie van een nascholing moet altijd een huisarts betrokken zijn, dit om de huisartsrelevantie te bewaken. Bij voorkeur een WDH-lid, EKC of kaderhuisarts. *
Is de nascholing een duo-nascholing voor huisarts/doktersassistente?
Overigen die tot de doelgroep behoren (artsen en/of niet artsen)
Leggen deelnemers van de nascholing een schriftelijke toets af? *	ja nee
Is deze nascholing (mede)financierd door het bedrijfsleven? *	ja nee
Wordt deze nascholing (mede) gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan € 2500,- ? *	ja nee
Wordt deze nascholing (mede) gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan 25% van de begroting? *	ja nee
Heeft u voor deze scholing al een preventieve toets aangevraagd bij de CGR Codecommissie? *	ja nee
Indien u al een preventieve toets CGR heeft, vul dan hier het adviesnummer in
Naam sponsor?
Inhoudelijke voorwaarden sponsor(s)
Voorwaarden CGR. Deze kunt u lezen op www.cgr.nl . *	Ik verklaar dat de nascholing voldoet aan de voorwaarden van de Stichting Code Geneesmiddelen Reclame (CGR).
Verzoektekst voor accreditatie.



Competentie minimaal 1 en MAXIMAAL 3 (DRIE) competenties aanvinken. Zie de TOELICHTING boven aan deze pagina.
Medisch handelen *
Communicatie *
Samenwerken *
Kennis en wetenschap *
Maatschappelijk handelen en preventie *
Organisatie en financiering *
Professionaliteit en kwaliteit *


ICPC indeling. Zoektermen nascholingsagenda (onderwerpen, aandachtsgebieden, subspecialismen etc.) *


VRAGEN T.B.V. AANVRAAG POH

Extra vragen t.b.v. aanvraag voor POH
Minimaal aantal deelnemers *
Maximaal aantal deelnemers *
Toelatingsvereisten *
Verklaring dat u akkoord gaat met de 'Algemene voorwaarden bij aanvraag tot accrediatie van nascholing' *	Ik ga akkoord met de 'Algemene voorwaarden bij aanvraag tot accreditatie van nascholing' van het Accreditatie Overleg


Naam contactpersoon en organisatie *
E-mailadres aanvrager *
Factuuradres *

* Deze velden zijn verplicht.