GAIA-formulier huisartsen

Vul het onderstaand formulier in voor een cursus die uitsluitend bedoeld is voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en/of artsen verstandelijk gehandicapten.
De aanvraag dient 6 weken voor aanvang van de cursus te worden ingediend. Vergeet niet om het programma (uitnodiging), (concept) presentatie(s) en disclosure-sheet toe te voegen. De aanvraag wordt namelijk pas in behandeling genomen als alles compleet is aangeleverd.

Klik hier voor de TOELICHTING op invullen vraag COMPETENTIES.

Titel nascholing *
Type nascholing? *	nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie per bijeenkomst nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en) / accreditatie voor totaal
Beknopte omschrijving en leerdoelen. Een leerdoel geeft aan wat een deelnemer na afloop van de nascholing kan (verwoorden, tonen) wat deze voordien niet kon. Een leerdoel is concreet, expliciet en toetsbaar. *
Bestaat de nascholing uit meerdere bijeenkomsten? (bv. een meerdaagse nascholing) *	Ja Nee
Zo ja, hoeveel?
Datum van de bijeenkomst *
Tijd (bv. 17.00 - 20.00 uur) *
Locatie *
Eventuele opmerkingen
Type nascholing (aankruisen wat van toepassing is) *	(mini) symposium (meerdaags) congres workshop (meerdaagse) nascholing refereerbijeenkomst wetenschappelijke bijeenkomst werkgroep internationaalcongres schriftelijke nascholing e-learning
Verklaring dat deze nascholing vakinhoudelijk is en NIET valt onder Algemene bij- en nascholing *	Ik verklaar dat dit een vakinhoudelijke nascholing betreft
Verklaring gebruik disclosure sheet. *	Ik verklaar dat alle sprekers van deze nascholing de disclosure sheet tonen voordat zij aan de inhoudelijke presentatie beginnen.


Programma (uitnodiging) s.v.p. e-mailen naar info@sah-nob.nl *


Complete nascholingsmateriaal (alléén voor CVAH/ABC1) *
Website met informatie
Beoogd aantal deelnemers *


Standaard inschrijfgeld per deelnemer *
Aanvullende toelichting op inschrijfgeld
Aantal scholingsuren exclusief pauzes *
Is deze cursus al eerder geaccrediteerd? *	Ja Nee
Zo ja, door welke wetenschappelijke vereniging/beroepsgroep
Indien nascholing eerder geaccrediteerd onder welk(e) ID nummer(s)?
Evaluaties eerdere nascholing
Zo ja, e-mailen naar info@sah-nob.nl


Extra bijlage t.b.v. accreditatiecommissie	Ja. S.v.p. e-mailen naar gaia@wdh-dam.nl Nee.


Leden organisatiecommissie / programmacommissie. Bij de voorbereiding en presentatie van een nascholing moet altijd een huisarts betrokken zijn, om de huisartsrelevantie te bewaken. *


Overigen die tot de doelgroep behoren (artsen en/of niet artsen) *


Zo ja, e-mailen naar info@sah-nob.nl


Leggen deelnemers van de nascholing een schriftelijke toets af? *	Nee Ja, alleen aan het begin Ja, alleen bij het einde Ja, zowel bij het begin als einde


Is deze nascholing (mede) gefinancierd door het bedrijfsleven? *	ja nee
Wordt deze nascholing (mede)gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan € 2500,- ? *	Ja Nee
Wordt deze nascholing (mede) gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan 25% van de begroting? *	Ja Nee
Heeft u voor deze scholing al een preventieve toets aangevraagd bij de CGR Codecommissie? *	ja nee
Indien u al een preventieve toets CGR heeft, vul dan hier het adviesnummer in
Naam sponsor(s)
Inhoudelijke voorwaarden sponsor(s)
Voldoet de bij-/nascholing aan CGR voorwaarden? *	ja nee
Voorwaarden CGR. Deze kunt u lezen op www.cgr.nl *	Ik verklaar dat de nascholing voldoet aan de voorwaarden van de Stichting Code Geneesmiddelen Reclame (CGR).
Verzoektekst voor accreditatie



Competentie minimaal 1 en MAXIMAAL 3 (DRIE) competenties aanvinken. Zie de TOELICHTING boven aan deze pagina.
Medisch handelen
Communicatie
Samenwerken
Kennis en wetenschap
Maatschappelijk handelen en preventie
Organisatie en financiering
Professionaliteit en kwaliteit


ICPC indeling: Zoektermen nascholingsagenda (onderwerpen, aandachtsgebieden, subspecialismen etc.) *	A: Algemeen en niet gespecificeerd B: Bloed en bloedvormende organen D: Tractus digestivus F: Oog H: Oor K: Tractus circulatorius L: Bewegingsapparaat N: Zenuwstelsel P: Psychische problemen R: Tractus respiratorius S: Huid en subcutis T: Endocriene klieren / metabol. / voeding U: Urinewegen W: Zwangerschap / bevalling / anticonceptie X: Geslachtsorganen en borsten vrouw Y: Geslachtsorganen en borsten man Z: Sociale problemen




Naam en voorletters aanvrager *
E-mailadres aanvrager *
Factuuradres *

* Deze velden zijn verplicht.